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LESÕES PRE-INVASORAS DE VAGINA E VULVA

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As lesões pré-invasoras da vulva e vagina eram até a década de 70 consideradas, em relação ao colo uterino de pouca importância devido sua pequena prevalência. Os transplantes com o uso da imunossupressão, a síndrome da imunodeficiência adquirida, o papilomavírus humano (HPV) e as mudanças dos hábitos sexuais elevaram essa prevalência.

As neoplasias de vagina e a vulva representam 4% das malignidades do trato genital inferior feminino. No entanto, a incidência de lesões pré-neoplásicas precursoras vem aumentando levando a uma forma de câncer invasor da vulva de forma indeterminada. Um estudo retrospectivo mostrou uma tendência para um início cada vez mais precoce das neoplasias invasoras de vulva, assim como sua associação com o HPV (1).

1. ETIOPATOGENIA

Os relatos da infecção pelo HPV e sua associação ao câncer datam de 1922, quando Lewandowsky e Lutz descreveram uma condição hereditária rara de epidermodisplasia verrucosa. Particularmente grandes áreas de pele cobertas por lesões papilomatosas, algumas delas com transformação em carcinoma de células escamosas (CCE) após uma a duas décadas de sua persistência. Orth nos anos setenta iniciou vários relatos sobre esse assunto chegando à conclusão que a epidermodisplasia verrucosa representa um caso raro de dermatose autossômica recessiva, comumente, acompanhada pela inatividade de mutação de genes EVER1/TMC6 e EVER2/TMC8, conclusão divulgada em 2008. As verrugas e o carcinoma escamoso da pele têm aumentado em pacientes que apresentam órgãos transplantados, embora a etiologia desse aumento permaneça incerta. Uma possível função indireta da infectividade dos tipos de HPV na carcinogênese da pele poderia decorrer da inibição da apoptose pelo E6 em alguns tipos cutâneos de HPV e a degradação do E6 do HPV 20 pelo p53 (2).

Apesar da incidência das neoplasias intra-epiteliais apresentarem um aumento acentuado nas últimas décadas, a incidência do carcinoma invasor de vulva permanece estável. A razão para esse fato se deve ao diagnóstico precoce das lesões pré-invasoras levando ao tratamento imediato. Não há consenso que o carcinoma invasor sempre se desenvolva de uma lesão pré-invasora com possibilidade maior para as lesões de alto grau (3).

2. LESÕES PRÉ-INVASORAS DE VAGINA

2.1. VAGINOSCOPIA

A vaginoscopia deve ser realizada rotineiramente durante a colposcopia cervical, com a avaliação do terço proximal da vagina após o exame da cérvix e durante a visualização especular  da vagina. Os estudos sugerem uma maior prevalência de localização das neoplasias intra-epiteliais vaginais (NIVA) no terço superior da vagina, mais comumente em mulheres com idade média de 40 anos  (1)(4).

A vaginoscopia  deve ser mais rigorosa  nas seguintes situações:

Quando há citologias oncóticas alteradas com achado cervicais inexplicáveis ou incoerentes com a colposcopia cervical,Citologias oncóticas anormais em pacientes histerectomizadas;Tratamento prévio de neoplasias intra-epiteliais cervicais,Lesões vaginais palpáveis ou visíveis; Sinusorragias associadas à infecção pelo papilomavírus,Pacientes imunodeprimidas.

A exposição da vagina com visualização das paredes laterais e fundo de saco anterior e posterior é fundamental para uma vaginoscopia satisfatória A abordagem sistemática durante o exame inclui:

Limpeza da descarga vaginal com solução salina;Aplicação de ácido acético 3% a 5% nos fórnices e paredes laterais;Inspeção cuidadosa das paredes, fórnices com rotação de 90° do espéculo permitindo à aplicação do ácido acético em toda cavidade vaginal,Aplicação de Lugol® que pode ser útil na identificação de áreas anormais,A atrofia vaginal apresenta com grande freqüência alterações  vasculares tipo pontilhado, que também podem ser visualizados em infecções e displasias, sendo, que o pontilhado concentrado sugere displasia, enquanto o difuso a processos infecciosos e inflamatórios.  O mosaico não é comum em vagina,Outros fatores que afetam a vascularização vaginal e devem ser evitados para o exame são: coito uso de tampões, diafragma, espermicidas, pessários vaginais e anticonceptivos de uso vaginal,Imagens indicativas de anormalidade vaginal devem ser biopsiadas, as mudanças displásicas em vagina freqüentemente não são tão específicas como na cérvix. A biópsia geralmente apresenta pouco sangramento quando realizado com material adequado.

2.2. DIAGNÓSTICO DA NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL VAGINAL

A neoplasia intra-epitelial vaginal comparada a intra-cervical é muito pouco freqüente, mas sua incidência tem aumentado (1).  Muitas neoplasias vaginais são induzidas pelo HPV e podem ocorrer associadas a outras condições no trato genital inferior. As NIVA são classificadas em:

NIVA-I: diagnosticado quando há atipias celulares no terço inferior do epitélio,NIVA-II: presença de atipias celulares nos dois terços inferiores do epitélio,NIVA-III: atipias celulares mais de dois terços do epitélio,

Sua classificação é a mesma que para as NIC seguindo o sistema de Bethesda: baixo e alto grau. Na vaginoscopia as lesões de baixo grau das NIVA são similares aquelas encontradas na cérvix e são freqüentemente passíveis de exérese. Os achados incluem lesões aceto-brancas não coradas pelo Lugol®, leucoplasias e o pontilhado fino. Os condilomas vaginais co-existem em 30% das pacientes. A vaginoscopia das NIVA de alto grau é similar àquelas das NIC, exceto pelo padrão do mosaico vascular que usualmente não está presente. Os achados podem incluir lesões aceto-brancas, não coradas pelo Lugol®, além de lesões espessadas, densas e com limites bem definidos (4).

2.3. TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIAS VAGINAIS (NIVA)

A ressecção cirúrgica localizada por meio de laser fracionado de carbono e  cirurgia de alta freqüência (CAF) representam as principais modalidades terapêuticas para a NIVA. A colpectomia total ou parcial vai depender da extensão da doença, idade da paciente, prole definida ou coexistência com lesão invasora. O acompanhamento é realizado por meio de citologia oncótica e vaginoscopia periódicas.

 

3. LESÕES PRÉ-INVASORAS DA VULVA

A incidência da neoplasia intra-epitelial vulvar (NIV) relacionada ao HPV está aumentando em todo o mundo, até a década de setenta, era um evento raro visto em mulheres idosas.

A incidência em mulheres jovens tem aumentado significativamente com a média etária declinando de 55 anos para 35 anos, provavelmente relacionado com o aumento da prevalência do papilomavírus humano (4) (5). Muitos fatores incluindo a mudança dos  hábitos sexuais, aumento do consumo do tabaco em gerações mais jovens e o diagnóstico precoce parecem serem os responsáveis por esta maior frequência em mulheres na idade reprodutiva. (5)

Em 1976, a Sociedade Internacional de Estudos das Doenças Vulvares (ISSVD) padronizou  a designação comum – carcinoma in situ – para todas as variantes citadas, pois representavam meramente variações grosseiras da mesma doença e com o mesmo significado biológico, e somente em 1986 que a terminologia de NIV ou VIN foi introduzida substituindo a de 1976. (5)

 

3.1 CLASSIFICAÇÃO

De acordo com a natureza biológica da lesão, a NIV pode ser dividida em dois grupos principais:

 

3.1.1 NIV INDIFERENCIADA (clássica/papulose bowenóide)

ü    Presença do papilomavírus humano predominando o tipo 16;

ü     Representa a maioria das neoplasias intra-epiteliais,

ü     Acomete mulheres jovens (terceira e quarta década),

ü    Faz parte de uma síndrome de alterações epiteliais multifocais e multicêntricas do trato anogenital,

ü    Em cerca de 50% há coexistência de neoplasia intra-epitelial ou invasora em outras localizações do trato genital inferior (vagina, vulva e ânus),

ü    Pode ser dividida histologicamente em: bowenóide, verrucosa e basalóide.

 

3.1.2 NIV DIFERENCIADA (Doença de Bowen, Carcinoma Simplex)

ü    Não se associa ao papilomavírus humano,

ü    Possui forte associação com carcinoma queratinizante,

ü    Representa menos de 10% dos casos de NIV,

ü    Típica de idade avançada,

ü    Pode se originar de uma desordem não neoplásica da vulva como o líquen escleroso e/ou hiperplasia escamosa,

ü    A localização preferencial é a área de pêlos,

ü    A lesão é unilateral e focal, geralmente não excedendo 1,5 cm,

ü    Possui forma histológica sutil e limitada ao epitélio basal, o sistema de graduação de NIV grau 1,2 e 3 pode não ser aplicável,

ü    O quadro vulvoscópico é de área branco-acinzentada, ou de área macular vermelha com aspecto de pontilhado e superfície aveludada e limites demarcados.

 

3.2. VULVOSCOPIA

A vulvoscopia deve incluir o monte púbico, clitóris, prepúcio do clitóris, grandes e pequenos lábios, prega inguinal, períneo, meato uretral externo, intróito vaginal, região vestibular e região perianal. Utiliza-se o colposcópio na magnificação de dez a 16 vezes. Aguardar três a cinco minutos após a aplicação de ácido acético na concentração de 3% a 5% para a total visualização de alterações aceto-brancas no epitélio.  O diagnóstico final requer confirmação histológica, existindo a obrigatoriedade de biópsia nas áreas suspeitas. As biópsias podem ser realizadas com anestesia local, usando pinça de Gaylor-Medina modificada com o diâmetro de 2 a 3 mm. (6)

 

3.3.  TRATAMENTO

O tratamento deve ser individualizado com base principalmente na localização e extensão da lesão, além disso:

Ø    Idade,

Ø    Sintomas,

Ø    Potencial maligno,

Ø    Preservação funcional,

Ø    Fatores psicológicos,

Ø    Recorrência.

Ø    Multicêntricidade

 

As modalidades terapêuticas disponíveis incluem:

Ø    Métodos cito - destrutivos (cauterização química ou física, vaporização a laser CO²), sendo esse último o mais utilizado e adequado por preservar a anatomia, melhor processo cicatricial e favorecer a resposta imune,

Ø    Uso de Imiquimod foi relatado com sucesso de tratamento, mas é necessário maiores estudos para sua padronização (7)

Ø    Métodos excisionais (remoção local simples; vulvectomia cutânea total ou parcial, com ou sem rotação de retalho),

Ø    Combinação de excisão e técnicas cito destrutivas,

Ø    Imunoterapia isolada ou associada a terapias excisionais/cito destrutivas. (5)

 

3.3.1. PODOFILINA:

ü    Solução com concentração de 15-25%  deve ser cuidadosamente aplicada nas lesões, na clínica, uma ou duas vezes por semana, lavado quatro horas após

ü    CUIDADOS:  a PODOFILINA pode ser absorvido se usado internamente levando a efeitos colaterais graves sistêmicos. O potencial oncogênico e teratogênico existe e deve ser evitado mesmo externamente em gestantes

 

3.3.2. PODOFILOXINA:

ü  É o extrato purificado da podofilina na forma de solução a 0.5% ou em creme de 0.15%, permitindo o tratamento em casa, por um período de 4 a 5 semanas sob supervisão  e cuja área tratada não seja superior a 4 cm² .

 

3.3.3 ACIDO TRICLOROACÉTICO:

ü  Utilizado em solução de 80-90% em aplicação semanal por especialista em consultório. Agente caustico resultando em necrose.

 

3.3.4. 5-FLUOROURACIL

ü   Trata-se de um anti-metabólico para o DNA, apresentado em forma de creme a 5%. Limita-se seu uso pelos efeitos colaterais graves locais. Pode ser teratogênico e não deve ser utilizado em gestantes. É um tratamento alternativo recomendado de rotina no tratamento das lesões condilomatosas ano-genitais.

 

3.3.5. INTERFERONS

ü  Vários regimes têm sido descritos usando interferon alfa, beta e gama em forma de creme  e através de injeções intra-lesionais (A).  Seu uso é limito pelo alto custo, seus efeitos colaterais sistêmicos, não sendo recomendado de rotina no tratamento das lesões ano-genitais e seu uso deve ser realizado com precaução.

 

3.3.6. IMIQUIMOD

ü  Sua característica está em modificar a resposta imune. Apresenta-se em forma de creme a 5% e sua ação é induzir a resposta da citocinina quando aplicada na área de epiderme infectada pelo HPV. Adequado para uso externo em casa, mas contra-indicado em gestantes. A forma de utilização é a aplicação do creme três vezes por semana e lavado 6 a 10 horas após, recentes estudos têm mostrado diminuição da recorrência em usuárias dessa medicamento.

 

3.3.7. EXCISÃO (ABLASÃO FÍSICA):

ü  Tratamento que pode ser repetido quando requerido, ótimo método para pequenos números de lesões

 

 

3.3.8. CRIOTERAPIA

ü  O uso do nitrogênio líquido resulta em citólise na epiderme normal resultando em necrose.

 

3.3.9. ELETROCAUTERIZAÇÃO:

ü  Os tipos comumente usados são:

o   Eletrocauterização que resulta em queimadura no local a ser tratado e no tecido de sua periferia.

o   Cirurgia Monopolar: através de ondas de diferentes potenciais, que disseção, cortam ou coagulam. Seu resultado resulta em um “limpeza” e menor prejuízo aos tecidos periféricos.

 

 

3.3.10. LASERTERAPIA

ü   O laser de dióxido de carbono é especialmente útil em lesões de grandes dimensões e cujo sítio anatômico para exérese é de difícil acesso, tais como o meato uretral e anal. Pode potencialmente causar infecções tanto local como do trato respiratório o que é aliviado pelo uso de máscara e extração adequada da lesão durante o procedimento.

 

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS E RECOMENDAÇÕES

Ø Qual a lesão vulvar o levaria a considerar uma possível biópsia?
    Pacientes idosas com queixa de prurido vulvar de longa data associado à área hipocrômica, ou presença de área ulcerada.Lesões condilomatosas, vistas a vulvoscopia como “aveludadas”, arroxeadas, com aspecto grosseiro, destacado dos demais condilomas.
Ø Qual a lesão vaginal o levaria a considerar uma possível biópsia?
    Pacientes que apresentam ou apresentaram algum fator como: carcinoma cervical, áreas condilomatosas extensas. Apresentando lesões elevadas, aceto-brancas, bem definidas em parede vaginal.

 

Ø Paciente imunossuprimida por transplante renal apresenta lesão aceto-branca verrucosa em toda área vestibular, qual seria sua conduta terapêutica após biopsia cujo  diagnóstico  foi NIV I?
    Apresentando área definida a melhor conduta seria o uso de laser de carbono fracionado ou cirurgia de alta frequência. No caso acima, como se trata de área extensa usaríamos um produto abrasivo como Acido Tricloroacético a 90% associado a cremes cicatrizes e reavaliação semanal, lembrando que há dificuldade no processo da cicatrização.

 

Ø Paciente jovem,  transplantada usando altas doses de imunossupressores apresenta carcinomas multifocais (NIA, NIVA, NIV, NIC), qual a melhor conduta nesses casos?
    O tratamento deve ser o mais conservador possível, atuando no máximo em duas áreas por vez, sendo o primeiro a ser recomendado o laser de carbono fracionado. Na sua ausência cirurgia de alta frequência com margens livres. Os estudos mostram que a cicatrização por segunda intenção, embora, mais demorada e mórbida, traria menor risco de recidiva.Na ausência de ambos acima, o processo cirúrgico convencional com fechamento mantendo margens de segurança.Acompanhamento rigoroso da paciente.

Comments

aprendemos muito com esse trabalho magnífico,
parabéns estrelei.

PauloJose 21-06-2013 18:42 #8

Texto claro, educativo; contribui sobremaneira à sociedade feminina. Parabéns, abraços.

Cerson 15-06-2011 11:48 #7

:D
Texto magnífico, como sempre sua generosidade em compartilhar sua instrução é absolutamente um dom de Deus.
Deus te abençoe sempre...
Milhões de estrelas!!!
Beijos no coração.

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+1 Cely 13-06-2010 14:07 #6

Tb gostei. Um texto valioso.

tania_martins 06-03-2010 11:54 #5

Obrigada Luciene....há algumas aulas minhas em www.slideshare.net/chirlei se for de seu interesse....be ijão.

chirlei 31-01-2010 14:40 #4

Muito legal da sua parte Chirlei, disponibilizar esse tipo de texto informativo. Nós mulheres vamos nos beneficiar muito! 5 estrelas. Um abraço.

+1 Luciene_Aguiar 31-01-2010 11:39 #3

Texto importante, interessante, do qual tirei bom proveito.

+1 Abreu 26-01-2010 22:38 #2

Magnífica iniciativa.
Ótimo texto, ótima orientação.
Bjs

+1 Nadi 26-01-2010 22:22 #1

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