• Ciências Biológicas
• Postado em Nov 06, 2009

LESÕES PRÉ-INVASORAS DO COLO UTERINO

COLO UTERINO

O colo uterino é uma estrutura fibromuscular revestido externamente  (ectocervix)  por um epitélio pavimentoso estratificado  não queratinizado e internmente (endocervix)  por um  epitélio glandular cilíndrico. A junção desses dois tecidos epiteliais é denominado junção escamo-coluna ( JEC. )

Esta junção escamocolunar apresenta variações na localização dependendo  do estado hormonal,  gestacional, parto vaginal e trauma.

EPIDEMIOLOGIA

As neoplasias intra-epieteliais escamosas do colo uterino (NIC) são alterações na maturação celular limitadas ao epitélio e classificadas de acordo com o grau e a proporção de células atípicas e dicarióticas.

O programa Viva Mulher,um programa Nacional de Controle do Câncer do Colo Uterino e de Mama, procura ampliar o acesso das mulheres brasileiras aos programas de detecção precoce e tratamento adequado  das lesões precursoras do câncer do colo uterino (quadro 1)

 

 

 

 

 

 

Quadro 1- Citologias Oncóticas realizadas no Estado de Minas Gerais-Programa Viva Mulher (Siscolo)

 

FATORES DE RISCO

Estudos epidemiológicos relacionam o câncer do colo uterino e  as lesões precursoras á atividade sexual, indicando o HPV (papilomavirus humano)como o fator causal de transmissão sexual. Além disso relacionam também  ao baixo nível  sócio-econômico , inicio de atividade sexual precoce, múltiplos parceiros sexuais, baixa imunidade, carências nutricionais, multíparas e fumantes. Alguns estudos sugerem o uso do anticonceptivo oral como fator de risco.

 

 

RELAÇÂO ENTRE HPV E CÂNCER  CERVICAL

O câncer do colo do útero e suas  lesões precursoras tem como agente causal certos tipos de papilomavírus humano (HPV), um vírus de transmissão preferencialmente sexual, que infecta a célula promovendo a integração do genoma do vírus  ao do hospedeiro., com efeito citopático sobre as células escamosas do colo uterino (2).

Embora a infecção pelo HPV tem sido considerado uma endemia mundial, a grande maioria dessas infecções são auto-limitadas sem apresentar manifestações epiteliais  ou evidência de anticorpos. A manifestação clínica persistente da infecção pelo HPV incluem as lesões exofíticas e as lesões intra-epiteliais neoplásicas.

As lesões exofíticas são comumente associadas ao HPV-6 e HPV-11. Os indivíduos que são sexualmente ativos têm um risco de infecção durante a vida de aproximadamente 10%.

O tempo da manifestação da lesão e o seu período de latência pode ser de meses, o que permite muitas vezes o paciente desconhecer a presença da infecção. No entanto, em sua forma exofítica e sua associação com doença sexualmente transmissível levam a depressão, ansiedade, diminuição da auto-estima e hostilidade ao parceiro.

 

2. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

2.1. CITOLOGIA-ONCÓTICA

A citologia é considerada um teste efetivo, modelo para rastreamento e detecção das  lesões pré-cancerosas de alto grau ou câncer e menos efetivo para lesões de baixo grau. Resultado de metanálise mostrou que a citologia convencional tem sensibilidade de 51% a 58% e especificidade de 69% a 98% (2). Estudos recentes  comparando a citologia em meio líquido com método tradicional mostram que são métodos equivalentes na identificação de células epiteliais anormais (3). A classificação de Bethesda de 2001 designou os tipos celulares e as diferenciou entre escamosas e glandulares (3).

 

ENTRA TABELA I:.

O SISTEMA DE BETHESDA 2001 – SISTEMA TERMINOLOGIA PARA RELATÓRIOS DE CITOLOGIA ONCÓTICA.

2.2 COLPOSCOPIA

ASPECTOS COLPOSCÓPICOS:

ü ACIDOFILIA: branca fosca, espessa, irregular, elevada em relação ao  tecido normal. Corresponde  área de extrema riqueza protéica das células displásicas.È um processo expansivo iniciado na junção escamo-colunar próximo ao orifício externo e que se estende sobre o colo ate sua periferia. A zona patológica apresenta uma base mais larga próximo ao orifício externo se alongando de maneira centrífuga, triangular ao vértice periférico.

ü MOSAICO E PONTILHADO: os pontilhados são relevos conjuntivos-vasculares do córion no epitélio patológico. Os mosaicos são construídos pela depressão dos brotos de epitélio proliferativo em profundidade. O mosaico é, habitualmente, muito delimitado, feito de ladrilhos irregulares e são tanto mais patológicos quanto mais amplos e abertos..  Os ladrilhos do mosaico são, habitualmente, demarcados nas suas partes centrais por um traço vermelho correspondendo a uma expansão vascular de gravidade importante.

ü ORIFÍCIOS GLANDULARES CORNIFICADOS: aberturas glandulares  deformadas, em fenda, de diferente grau de gravidade, dependendo da quantidade de ceratinização e amplitude da fenda galndular.

ü PLACA LEUCOPLÁSICA: habitualmente situada no interior da  zona patológica, caracterizado por um tecido branco espesso, em relevo,traduzindo um grau avançado de anormalidade.

ü IMAGENS VASCULARES PATOLÓGICAS: habitualmente situada no interior da zona patológica, representa  um grau avançado de alteração celular na camada basal. As características das imagens são:

 

ENTRA FIGURA 01.

LESÃO DE MOSAICO E PONTILHADO

 

 

 

 

IMPORTÂNCIA DAS NEOPLASIAS INTRA-EPITELIAIS CERVICAIS (NIC)

As neoplasias intraepiteliais cervicais (CIN) ou lesões escamosas intraepiteliais escamosas (SILs), são assintomáticas e não visíveis a olho nu.

Alguns autores (4) têm descrito a transformação atípica do colo uterino sob dois aspectos: através do processo de metaplasia e da zona de transformação. Caracterizam as transformações com atípica de grau I  como parapatológico o que corresponde a uma reepitelização distrófica da ectopia (uma metaplasia imatura).È um processo fisiológico, sem gravidade, considerado  um processo de cicatrização.

Sua visualização se destaca pela:

ü Epitélio escamoso imaturo com margem bem delimitada, brusca, quase que célula a célula, ao lado do epitélio escamoso maduro,

ü Apresenta  células quase idênticas da profundidade a superfície, com alguma atividade nuclear de superfície,

ü Discreta paraceratose na superfície,

ü Total falta de estrogênio.

Por outro lado a transformação atípica grau II indica um desvio do processo de metaplasia com verdadeira proliferação patológica iniciado a partir da junção escamocolunar,(JEC). Segundo a Sociedade Francesa de Colposcopia essas transformações  são classificadas em três graus: a, b e c. que  corresponderia a um epitélio intacto, um processo de erosão inicial ou aspecto leucoplásico até um processo destrutivo com córion alterado e ulcerado.

A detecção da neoplasia  intra-epitelial vaginal intra-cervical  tem aumentado, refletindo provavelmente um  melhor rastreamento pela citologia e colposcopia e acesso aos programas de prevenção do câncer ginecológico..(5)

As  NICs são divididas em três níveis:

À colposcopia as lesões de baixo grau (NIC I ) tem aparência de lesões acetobrancas leucoplásicas,  não coradas pelo Lugol®, como pontilhado fino.

ENTRA FIGURA 02:

LESÕES NIC  BAIXO GRAU

 

As neoplasias intraepietliais de alto grau (NIC II , III), apresentam alterações colposcópicas tipo mosaico, orifícios glandulares cornificados, e vasos atípicos de intensidade variável.

ENTRA FIGURA 03

LESÕES NIC DE ALTO GRAU – ORIFICIO CORNIFICADO

 

 

 

3.TRATAMENTO:

3.1. OBJETIVO:

Identificação precoce das lesões precursoras que quando tratadas impeça a progressão de algumas dessas lesões para estágio invasor. Lesões de baixo grau se caracterizam  por altas taxas de persistência e regressão expontânea, enquanto as lesões de alto grau tendem a progredir.

 

3.2. NORMATIZAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA ACOMPANHAMENTO E TRATAMENTO(6)

Presença de células escamosas atípicas SEM células de alto grau

 

 

 

 

 

Recomendações para condutas frente às pacientes com laudo citopatológico de células atípicas compatíveis com lesão de baixo grau

 

 

 

 

2

Recomendações para condutas frente às pacientes com lesão de alto grau, não

podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide invasor:

 

 

 

 

Recomendações específicas de acordo com o laudo histopatológico

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS E RECOMENDAÇÕES

lesão de alto grau (NIC II – III) realizar cirurgia por alta freqüência(CAF), quando:

ü NIC  confirmada por biopsia cervical, se possível

ü Se a lesão atinge o canal endocervical ou a ele se estende, o limite distal ou cranial da lesão deve ser visto; a extensão máxima (distal) não deve ser superior a 1 cm;

ü Não há evidência de neoplasia invasiva nem de displasia glandular;

ü Não há evidência de doença inflamatória pélvica (DPI), cervicite, tricomoníase vaginal, vaginose bacteriana, úlcera anogenital ou transtorno hemorrágico;

ü Pelo menos três meses no pós-parto;

ü Mulheres com hipertensão arterial controlada

A técnica tradicional com bisturi a frio utilizar quando:

Lesão de baixo grau (NIC I), sem acompanhamento regular, como tratar?

Como proceder com o parceiro sexual?

Recomenda-se  uma exame de peniscopia, principalmente, quando não há resposta ao tratamento da  parceira. (C ).

 

 

A VACINA PARA HPV DEVE SER USADA?QUANDO? EM QUAL FAIXA ETÀRIA?

Existem dois tipos de vacinas disponíveis. Uma bivalente(subtipos virais 16 e 18) e quadrivalente (subtipos virais 16,18, 6,11). São vacinas profiláticas e não terapêuticas. A recomendação do uso em mulheres na faixa etária inicial de 9anos, ou aquelas sema atividade sexual e citologias negativas e exame colposcópio  normal(ref.)

SUMÁRIO DAS RECOMENDAÇÕES

RECOMENDAÇÕSE E CONCLUSÕES FUNDAMENTADAS EM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA CONSISTENTE ( NÍVEL A)

v 15-30% de citologia LSIL tem HSIL na histopatologia

v Citologia HSIL tem 70-80% de histopatologia de carcinoma invasor

v Lesões de baixo grau  podem ser acompanhadas com citologia e dependendo da disponibilidade de colposcopia

v Citologia anormal devem ser direcionadas para exame colposcópico e biópsia dirigida

v Margem comprometida endocervical  > realizar conização pós CAF

v A presença de DNA-HPV não altera as condutas delineadas para as lesões precursoras.

v Vacina bivalente e quadrivalente recomendada para mulheres

v entre 9 e 26anos de idade

 

 

 

 

 

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABELA   I

O SISTEMA DE BETHESDA 2001 – SISTEMA TERMINOLOGIA PARA RELATÓRIOS DE CITOLOGIA ONCÓTICA.

CÉLULAS	NÃO       NEOPLÁSICAS
CÉLULAS ESCAMOSAS	Células escamosas atípicas de origem indeterminada  (ASC-US)
	ASC-H : células escamosas atípicas que não se pode excluir a possibilidade de lesão de alto grau
	LSIL: lesão intraepiteliais escamosas de baixo grau
	HSIL: lesão intraepiteliais escamosas de alto grau
	HSIL  com características suspeitas de células invasoras
	Carcinoma de células escamosas
CÉLULAS GLANDULARES	Células endocervicais atípicas

 

 

ENTRA FIGURA 01.

LESÃO DE MOSAICO E PONTILHADO

 

 

 

 

ENTRA FIGURA 02:

LESÕES NIC  BAIXO GRAU

 

 

 

 

 

 

 

 

ENTRA FIGURA 03

LESÕES NIC DE ALTO GRAU – ORIFICIO CORNIFICADO

 

 

 

 

 

 

 

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